分かっている事・知っている事・当たり前の事、なのに実行せずトラブルや事故が起こります。むしろ、経験が少ない新人の方が緊張し、注意深く行うので、ミスは起こりません。ヒューマンエラーは、慣れてきた時、緊張感のないマンネリした気持ちの時に起こります。そこには、いくらマニュアルを整備しても、チェックリストを作っても、監視や相互チェックをしてを100％起こらないとは言えません。

面白いもので、事故やトラブルがあった時は、皆「もう2度と繰り返さない」と決意し、新たなルールにそって、しばらくは問題なく業務が進みます。それが、1年、2年と経つうちに、その緊張感が薄れ、またその事故を経験したことのない従業員が増えると、いつの間のか風化してしまいます。私もこれまで、いろいろな企業や病院、介護施設のコンサルティングを通じて、このような光景を何回となく見てきました。

では、どうすれば「ヒューマンエラー」が防げるか？いろいろな取り組みをして中で効果的だったことを紹介します。

それは、運転免許更新時に必ず見せられる「交通事故の映像」にヒントがありました。人は、定期的に「失敗」「事故」の画像をみたり、原因追究の場面があると振り返ります。そこで、「安全大会」や「リスク研修」と称して、半年に1回は研修を行い、過去の事故事例の検証や、今身近に可能性がある事を議論したり、発表させる場をつくることを提案します。また、一番効果があるのは、現場で注意を受けることです。その場で是正させると経験として脳に焼き付くので意味があります。

すると、抜き打ち監査などの仕組みも重要です。机上だけでは徹底できないことも、現地指導との相乗効果で意識を高める事です。「忙しいから」「人手が足りないから」と言う理由で、放置して置くと、それ以上の高いコストを払わねばならない事態になります。